의학의 주요 방법론으로 대두한 증거기반의학

철학의 정신과 증거기반의학의 정신은 서로 통한다. 철학은 통념을 의심하고, 체계적으로 반성하는 학문이다. 증거기반의학은 가설을 평가하기 위해서는 사용 가능한 증거를 모두 감안해야 한다고 역설한다. 증거기반의학이 현재 의료계에서 차지하는 위상이 무엇이든, 증거기반의학 방법론을 둘러싼 구체적인 논쟁들이 어떻게 진행되든지 간에, 증거기반의학은 그 정신만으로도 주목받을 만한 가치가 있다.

다행히 증거기반의학은 오늘날 의학의 주요 방법론으로 대두되고 있다. 그럼에도 대중에게는 여전히 그 이름도 생소하며, 관심 있는 전문가들조차 기초과학과 그 방법론이 어떻게 관련될 수 있는지 의심하고 있다. 증거기반의학 창시자들은 자신들의 운동을 ‘과학적 의학’으로 부르려 했으나 결국 ‘증거기반의학’으로 이름을 바꾸기도 했다.

사회과학 전반으로 확산되는‘증거기반’운동

‘증거기반’ 운동은 의학에서 그치지 않고 사회과학 전반으로 확산되고 있다. 특히 ‘증거기반정책’은 영미권에서는 학계뿐만 아니라 당국의 실제 정책의 결정에도 영향을 미치고 있는 상황이다. 이는 통념을 의심하고 관련 증거를 모두 사용하여 판단을 내려야 한다는 정신을 공유한다. 의학과 사회과학 전반에 걸쳐 ‘증거기반’ 운동이 퍼져나가는 이유는 다음과 같은 진단을 많은 이들이 공유하고 있기 때문일 것이다. 즉 우리 몸에 대한 여러 말, 그리고 우리 사회에 대한 여러 말은 아직 충분히 증거에 기반을 두지 않고, 또 우리는 충분히 의심하지도 않으며 사용할 수 있는 증거를 조직적으로 활용하고 있지도 못하다. 상황이 이렇다면, 여기에 이의를 제기하고 실제로 더 나은 성과를 보여주기 위한 지적 운동이 필요하며 이는 지금보다 훨씬 넓은 범위에서 이뤄져야만 한다.

대상의 가치에 대한 섬세한 감각과 증거에 대한 민감성,
이것이 증거기반의학의 철학이다

의학은 질병을 예방하거나 치료함으로써 시민의 건강을 증진하고 기대수명을 늘리는 등 삶의 질을 높이는 데 기여해왔다. 의학계가 우리 사회가 직면하고 있는 여러 문제들에 개입하고 효과적으로 대응하려 한다면 다양한 차원에서 다각도의 노력이 필요할 것이다. 분명한 것은 의학계의 지형을 실질적으로 바꾸어온 ‘증거기반’ 운동이 한 가지 길을 제시한다는 것이다. 의학계는 증거기반 운동의 발원지이면서 동시에 그 방법론이 가장 정교하게 다듬어진 영역이다.

우리 사회의 근본 문제가 ‘철학의 부재’에 있다고 한탄하는 사람들이 많다. “모로 가도 서울만 가면 된다” 식의 결과중심주의가 우리 사회를 지배해온 현실도 부정하기 어렵다. 이제 우리는 증거기반의학 방법론의 배후에 놓여 있는 그 정신에 주목해야 한다. 환자 자신의 가치에 비추어 가장 효과적인 치료를 제공하기 위해, 의료인은 폭넓고 공정하게 증거를 수집, 종합하고 주어진 증거에 바탕을 두고 합리적으로 결론을 도출할 수 있어야 할 뿐 아니라 그러한 추론을 환자에게 무엇이 최선인지에 관한 가치 판단과 결합할 수 있어야 한다. (치료든 정책이든) 대상의 가치에 대한 섬세한 감각과 증거에 대한 민감성, 요컨대 비판의 정신이 우리 사회에 절실히 필요하다. 이것이 바로 증거기반의학의 철학이다.

■ 추천의 말
폴 글래지우
영국 옥스퍼드 대학교 증거기반의학과 주임교수

1999년, 환자를 치료할 때 최근의 연구 결과를 반드시 고려해야 한다고 임상의를 설득하는 국제연구단체가 생겨났다. 이들은 ≪미국의사협회지≫에 수록된 연구를 읽는 방법에 대한 일련의 지침서를 출간했으며, 이 운동의 의도를 포착해 표현해줄 새로운 용어를 찾고 있었다. 몇 가지 제안이 나온 다음, 운동을 주도하던 고든 기얏은 ‘증거기반의학’이라는 용어를 제안했다. 이 새로운 용어는 전 세계로 급속히 퍼져나간 운동에 불을 붙였다. 그 이후 증거기반의학 방법은 진화해나갔지만, 대부분 임상의였던 창안자들은 임상적 의사결정이라는 실무적 문제에 관심을 기울였다. 이들이 증거기반의학의 토대에 놓인 심리학적, 사회학적, 철학적 문제까지 주의를 기울이지 않은 점은 이해할 만하다. 그러나 증거기반의학이 의학계에서 잘 확립된 지금 와서 돌이켜보면, 다른 분과 학문의 힘을 빌려 증거기반의학을 더 깊이 탐구하는 일은 정당하다. 이 책은 증거기반의학의 철학을 검토하고 확장한다. 말하자면, 아리스토텔레스와 히포크라테스가 나눈 대화의 현대판이다.
증거기반의학이라는 용어 자체는 1990년대에 등장해 그 역사가 짧지만, 그 밑에 깔린 여러 생각은 수 세기 동안 진화해왔다. 증거기반의학이 사용하는 어휘 가운데 많은 부분, 다시 말해 바이어스, 교란, 무작위 배정, 플라세보, 신뢰구간 같은 말은 통계학자나 역학자가 발명하여 발전해온 것이다. 그런데 철학자들 역시 이들 생각 밑에 깔린 동일한 여러 가지 쟁점을 놓고 격론을 벌여왔다. 인과관계의 본성과 증명, 귀납의 정당화, 인간 관찰·모형·추론에서의 오류가 바로 그 사례다. 이 중 많은 용어를 이 책에서 설명할 것이다. 일반적인 증거기반의학 책자에서는 상세히 다루지 못했던 개념에 대해서도 이 책은 풍부한 분석을 제공한다. 예를 들어 필립의 역설, 노세보 효과, 확률적 인과성이 바로 그 사례다.
이 책은 사례의 보고이기도 하다. 사례 연구는 어떤 면에서는 선문답과 유사하다. 사례를 일일이 따져보는 일은 고될지도 모르지만, 증거기반의학을 더 깊게 이해하는 데 도움이 된다. 니코틴과 플라세보를 비교하는 무작위 시험에서, 시험군과 대조군 모두에게 환자 자신이 니코틴을 받았는지 듣거나, 플라세보를 받았는지 듣거나, 아니면 아무런 말도 듣지 못하는 선택지조차 무작위 배정을 했다고 해보자(8장 5절 참조). 이 연구는 2×3 요인 설계다. 이처럼 다양한 선택지를 비교하면 과연 무엇을 알 수 있는가? 니코틴 패치를 주면서 그것이 플라세보가 아니라고 말하는 편이 나은가, 플라세보 패치를 주면서 니코틴 패치를 받았다고 말하는 것이 나은가? 이런 비교는 플라세보 효과에 대해, 그리고 시험 속에서 플라세보가 차지하는 위치에 대해 생각하는 방법을 바꿀 수도 있다.
증거기반의학 실행자들은 대체로 실무에서 증거를 모으는 방식과 교육에 초점을 맞췄다. 그러나 이들은 증거기반의학의 철학적 기반에 대해서는 그다지 주목하지 않았다. 특히 이들은 메커니즘의 역할을 무시 또는 경시했다. 메커니즘론자와 경험론자 사이의 전쟁은 철학과 의학 양 분야에 걸쳐 오랫동안 이어져 왔다. 그런데 대립하는 이 두 가지 입장은 상대에게, 연구자에게, 그리고 연구 사용자들에게 과연 어떤 의미인가? 10장은 두 진영을 탁월하게 종합해낸 결과물이다. 이 장은 책의 지은이 하윅과 제프리 애런슨 그리고 내가 오후에 서로 만나 늘 즐겼던 고무적인 대화의 결정체이다. 이런 대화에서 많은 통찰을 얻은 것 말고도, 나는 다른 분과학문이 증거기반의학의 성과에 대하여 내놓을 수 있는 자극과 통찰이 어떤 가치를 지니는지를 배울 수 있었다. 또한 이 과정은 매우 즐거운 것이기도 했다. 그럼에도 분과 사이의 장벽을 넘어 일하는 과정은 커다란 도전이었다. 기본 가정은 상이했고 목적은 서로 달랐으며, 심지어 기본 어휘조차 서로 차이가 있었다. ‘증명proof’은 철학자, 의사, 탐정, 양조업자* 모두에게서 각기 다른 것을 뜻한다. 그러나 서로를 너그럽게 대한 덕분에, 우리는 학제 간 탐구가 철학과 의학 모두에게 유익하며 그런 탐구를 계속할 가치가 있음을 알게 되었다.
이 작업은 증거기반의학과 과학철학 사이의 대화로서 중요하다. 그런 대화는 지금까지 너무 적었다. 나는 메드라인에서 제목에 ‘증거기반의학’과 ‘철학’을 모두 포함한 문헌을 오직 여섯 개만 발견할 수 있었으며, 이들 모두는 최근 6년 내에 저술된 것이었다.** 나는 이들 가운데 가장 일찍 발표된 논문을 인용하고자 한다. 애슈크로프트와 뮬런은 증거기반의학에 대한 심포지엄의 내용을 담은 ≪의료 윤리 저널≫ 특별호에서 이렇게 말한다. “어떤 분과 또는 실천의 토대에 대해 질문한다고 해서 반드시 그 분야의 가치를 부정하는 것은 아니며, 오히려 그 분과의 장점에 대해 사려 깊고 균형 잡힌 평가가 이뤄지도록 자극할 수 있다. 이러한 정신하에 우리는 다음 논문을 선별했다.” 따라서 나는 독자 여러분이 이 책을 즐기고 무언가 배울 수 있기를 바라며, 또한 여러분이 알고 있는 철학자들과 만나 차 한 잔이나 맥주 한 병을 마시며 지적 자극이 가득한 논의를 펼치기를 기대한다.