31.계지거계가복령백출탕증(桂枝去桂加茯?白朮湯證)
(1) 미열(低熱) 사례
류(劉) 씨, 여, 53세. 2개월 동안 37.5°C 미열이 지속되고 있다. 상복부가 부풀어 오르고 그득하며, 뒷목이 땅기고, 소변줄기가 짧고 껄끄럽게 잘 안 나오며 잔뇨감도 있다. 설체(舌體)가 비대(肥大)하고 설태는 수활(水滑)하며, 맥은 현(弦)하다. 이는 수(水)와 양이 울체되어 생긴 발열에 속하며 계지거계가복령백출탕으로 치료한다.
복령 30g 백출 10g 백작약 15g 생강 10g 대조 7매 자감초 6g
위 처방을 계속해서 5첩 복용한 후 소변이 잘 나오고, 발열 등의 증상이 모두 소실되었다.

(2) 편두통 사례
진(金) 씨, 여, 42세. 3년 넘게 좌측 편두통으로 여러 차례 치료를 받았으나 효과가 없었다. 뒷목이 뻣뻣하며, 흉완(胸脘) 부위가 부풀어 오르고 그득하며, 소변이 빈삭단소(頻數短少)하며, 대변은 정상인 등의 증상을 동반하고 있다. 설태는 수활(水滑)하여 곧 뚝뚝 떨어질 것 같으며, 맥은 현긴(弦緊)하다.
복령 30g 백작약 30g 백출 10g 자감초 10g 대조 12매 생강 10g
위 처방 6첩을 복용하고 나았다.

(3) 항강복통(項?腹痛) 사례
궈郭 씨, 남, 38세. 머리와 목덜미가 뻣뻣하여 굴신이 잘 되지 않으며 상복부에 통증이 있다. 양의에서 경추병과 위궤양으로 진단받았다. 여러 차례 치료를 받았으나 효과가 없었다. 맥은 침현(沈弦)하며, 설질이 홍(紅)하고 설태는 수활(水滑)하다. 낮에는 소변줄기가 짧고 밤에는 소변을 자주 보지만 늘 잔뇨감이 있으며, 대변은 딱딱한 편이다. 이는 태양방광에 수가 정체하여 부기(腑氣)에 장애가 생겨 그 경락에까지 영향을 미치면서 목덜미가 뻣뻣하고 심하(心下) 부위에 통증이 생긴 것이다.
복령 30g 백작약 15g 백출 10g 자감초 10g 생강 10g 대조 7매
위 처방을 6첩 복용한 후 항강項? 증상은 호전되고, 소변이 잘 나오며, 상복부도 편안해졌다.

【해설】 《상한론》 제28조에서 “계지탕을 복용하거나 혹은 하법을 사용하여 치료하였는데 여전히 두항강통, 흡흡발열한데, 땀이 나지 않고, 심하가 그득하며 약간의 통증이 있고, 소변이 불리한 때는 계지거계가복령백출탕으로 치료한다[服桂枝湯, 或下之, 仍頭項?痛, 翕翕發熱, 無汗, 心下滿微痛, 小便不利者, 桂枝去桂加茯?白朮湯主之]”라고 하였다. 역대 의가들의 이 조문에 대한 인식과 이해는 제각기 다르다. 예를 들면 청대 서대춘(徐大椿)은 “무릇 처방의 가감법은 모두 좌사의 약물들로 이루어지는데 만약 그 군약을 빼게 된다면 방명도 달라져야 한다.

지금 계지를 빼고 여전히 계지로 부른다는 것은, 잘 이해가 되지 않는 부분이다[凡方中加減法, 皆佐使之藥, 若去其君藥, 則?立方名. 今去桂枝, 而仍以桂枝爲名, 所不解也]”라고 하였고, 전천래(錢天來) 역시 “계지거계가복령백출탕으로 치료한다는, 그 뜻을 상세하게 밝혀놓고 있지 않은데 혹여 후대 사람들이 전사하는 과정에서의 실수일 수도 있다. 혹은 사용하더라도 효과를 반드시 보장할 수는 없을 수도 있다[治之以桂枝去桂加茯?白朮湯, 未詳其義, 恐後人傳寫之誤, 未可知也. ?或用之, 恐亦未能必效也]”라고 하였다. 《의종금감(醫宗金鑒)》의 저자 오겸(吳謙)은 더욱 직접적으로 “계지가 아니라 작약을 빼야 한다[去桂枝當是去芍藥之誤]”라고 주장하였다.

그렇다면 이 문제를 어떻게 인식해야 할까? 이는 먼저 계지탕 및 그 가감변화의 특징에서부터 살펴봐야 한다. 계지탕의 가장 큰 특징은 음을 자양하고 양을 조화시키는 것에 있으며 이 특징은 계지와 작약이 함께 배오되어 구현된다. 계지와 작약은 일양일음(一陽一陰)으로, 임상에서 이분법(二分法)적인 의의를 갖고 있다. 이는 계지가계탕(桂枝加桂湯)과 함께 계지가작약탕(桂枝加芍藥湯)이 있듯이, 계지거작약탕(桂枝去芍藥湯)과 더불어 계지거계탕(桂枝去桂湯)도 반드시 있어야 한다는 뜻이다. 이러한 가감법은 음양이 상호 대응되도록 하여, 질병변화 및 그 치료의 객관적 규율에도 부합한다. 이 점에서 분석하면, 계지탕에서 계지를 빼는 상황은 분명히 있을 수 있다.

그다음으로 계지거계가복령백출탕과 영계출감탕의 약물조성을 대응해서 살펴보면 거계(去桂)의 의의를 더욱 잘 이해할 수 있다. 《상한론》에서 중경은 진무탕으로 양을 도와서 수를 빼내고, 저령탕으로 음을 길러서 수를 빼내어 서로 대응되게 하였는데, 이는 인체 수액대사의 실조가 항상 음과 양의 두 가지 측면과 관계가 있기 때문이다. 그렇다면 중경이 영계출감탕으로 양을 소통하여 수를 빼냈다면 이것과 상응하는 음을 조화시켜 수를 빼내는 방제가 있어야 하는 것이다. 이 문제에 대한 답이, 바로 계지거계가영출탕에 있다. 이 처방의 약물조성은 복령·작약·백출·자감초·생강과 대조이다. 이 약물조성에서 4가지 약물, 영작출감을 영계출감과 대응해서 살펴보면, 계지와 작약이라는 음양대응의 특징이 있음을 쉽게 발견할 수 있다.

이에 본 처방을 잠시 ‘영작출감탕(?芍朮甘湯)’이라고 하자. 영작출감탕에서 작약의 작용은, 첫째로 영기(營氣)를 자양하고 음을 조화롭게 하고, 둘째로는 복령과 배합되어 수기(水氣)를 소변으로 빼내서 없앤다는 것이다. 이에 영작출감탕은 음을 조화시켜 수를 빼낼 수 있으며 이 작용은 영계출감탕이 양을 소통하여 수를 빼낼 수 있는 것과 함께 음양대응의 관계를 이루고 있는 것이다. 이 처방에서 생강과 대조가 있는 것은 영계출감탕에 영계조감탕(?桂棗甘湯)과 영계강감탕(?桂薑甘湯)의 변통이 있는 것과 같은 이치이다.

그렇다면 중경은 왜 직접적으로 ‘영작출감탕’이라 하지 않고 오히려 ‘계지거계가복령백출탕’이라고 하였을까? 여기에는 다음 두 가지 원인이 있는 것으로 보인다. 첫째, 중경의 문필(文筆)과 조문 배열에는 전후를 대조하여 예를 드는 대거(對擧)법이 자주 사용되는데, 제21조에 계지거작약탕을 서술하였으므로 제28조에서 계지탕에 거계(去桂)라는 방법을 또한 제시하여 사람들이 ‘흉만(胸滿, 제21조)’과 ‘심하만미통(心下滿微痛, 제28조)’이라는 두 가지 증이 위아래로 다르다는 점을 대조해서 살펴보도록 한 것이다. 둘째, 중경은 후대 사람들이 본 조문의 “두항강통(頭項?痛), 흡흡발열(翕翕發熱)”이라는 증상을 보고 계지의 해표작용에 지나치게 집착할 것을 우려하여 본 처방에는 반드시 계지를 빼고 작약을 남겨둘 것을 강조한 것이다. 따라서 중경의 책을 읽을 때는 반드시 숨겨진 곳에서 그 깊은 뜻을 탐구해야 한다.

임상에서 계지거계가복령백출탕을 운용할 때의 변증요점은 ‘소변불리’에 있다. 소변불리 증상은 방광의 기화(氣化) 실조로 인해 수사(水邪)가 안에서 정체하고 있는 상황을 드러내고 있다. 수사가 방광에 머물면서 그 경맥 중 양기의 소통을 막아 양기가 울체되면 경맥의 흐름이 원활하지 않아 흡흡발열(翕翕發熱), 두항강통(頭項?痛) 등의 증상이 발생하는데, 겉으로 보기에 표증과 유사하지만 실제로는 표증이 아니다. 수사가 뭉쳐서 기기(氣機)를 막으면 리기(裏氣)가 조화롭지 못하여 심하가 그득하고 약간의 통증이 있는 등의 리증(裏證)이 나타나는데, 겉으로 보기에는 리실(裏實)이지만 실제로는 리실증이 아니다. 따라서 이런 때는 한법과 하법을 모두 쓸 수 없다. 본 증의 병기과정은, 소변불리-수울방광(水鬱膀胱, 수가 방광에 울체됨)-외기울알(外氣鬱?, 외기가 울체되어 막힘), 리기조결(裏氣阻結, 리기가 막히고 맺힘)로 정리할 수 있다.

여기에서 소변불리 증상이 변증요점이라고 한다면, 왜 오령산을 써서 소변으로 빼내지 않는 것일까? 이 문제에 대해 청대 당용천(唐容川)은 “오령산은 태양의 기가 밖에 이르지 않는 데에 쓰는데 계지를 써서 태양의 기를 발산하면 기가 밖에 이르러 수가 저절로 아래로 내려가 소변이 잘 나오게 한다. 이 처방은 태양의 수가 아래로 내려가지 않은 데에 쓰므로 계지를 빼고 영출을 중용하여 태양의 수를 움직이게 하며, 수가 아래로 내려가면서 기도 저절로 밖으로 이르러 두통발열 등의 증상이 자연스럽게 사라진다. 땀이 나지 않는 경우에는 약간의 땀이 나면서 치유되는데 오령산은 계지로 발한하는 것에 중점을 두어 땀이 나면 이수가 되는 것이다. 이 처방은 영출로 이수하는 것에 중점을 두어 이수하면 땀이 나게 되는 것이다. 실로 수능화기, 기능행수의 이유를 알 수 있다[五?散是太陽之氣不外達, 故用桂枝以宣太陽之氣, 氣外達則水自下行, 而小便利矣. 此方(桂枝去桂加茯?白朮湯)是太陽之水不下行, 故去桂枝, 重加?朮以行太陽之水, 水下行則氣自外達, 而頭痛發熱等證, 自然解散. 無汗者, 以微汗而愈矣, 然則五?散重在桂枝以發汗, 發汗?所以利水也; 此方重在?朮以利水, 利水?所以發汗也. 實知水能化氣, 氣能行水之故]”라고 설명하고 있다. (본문 65∼69쪽)